[概念]:功能性风湿病是临床最常见疾病之一,是一组由焦虑/抑郁所引发的风湿样躯体症状的总称,躯体疼痛和感觉异常为其最常见表现,缺乏器质性改变,无法用解剖、生化或组织学解释。其代表性疾病为纤维肌痛症(既往多称为纤维肌痛综合征)。焦虑/抑郁常见的躯体不适主诉,包括痛性不适主诉,如头痛、颈痛,四肢、关节痛,胸痛、背痛,腹痛等。周身不适主诉,如头紧、颈背僵硬,肌肉酸痛、紧张,胸紧、胸部压迫感,腹胀、喉头紧缩。其他周身不适主诉,皮肤蚁行样感觉等。[主要表现]:1.感觉异常:怕风怕凉、肢体麻木感、酸沉感、发凉感、发热感、灼烧感、萎缩感、肿胀感、浮肿感、辣感、瘙痒感、肌肉跳动感、虫爬感、长结节感、不受支配感、体表某部位隆起感、血液不流通感、自觉关节或脊柱活动有响声。例如:门诊有一个患者,妇科手术后受凉,后一直怕风怕凉,7月份就诊时穿着很厚很多层的衣服。门诊诊断为:怕风怕凉,焦虑抑郁状态。治疗:度洛西汀,患者一月后症状缓解明显。文献《河北省某村妇女产褥期传统行为及相关疼痛性疾病研究》得出结论:产后疼痛性疾病的发生与遵守“坐月子”等传统行为无关,而与心理因素有关。2.疼痛;部位包括关节痛,肌肉痛,“筋”痛,“经络”痛,腰背颈部疼痛,周身疼痛,肢体痛呈条状、线状、肢体深部痛。性质:胀痛,酸痛,窜痛,短暂性刺痛,伴发僵感、酸沉感。程度轻重不等。抑郁症患者疼痛的发生率高,14个有关抑郁症伴发疼痛的研究的平均发生率高达65%,疼痛包括头痛、背痛、颈痛、四肢/关节痛、胸痛、骨盆疼痛、腹痛、全身痛。焦虑障碍患者疼痛发生率升高,发生痛性不适的比例是正常人的2倍。原因:杏仁核作为疼痛在脑内的调节器,情绪和应激影响杏仁核对疼痛的反应(假设模型)。正常情绪时,音乐、愉悦的气味等抑制杏仁的活动,负性情绪时,慢性应激、抑郁、焦虑增强杏仁活动。3.颈肩僵硬不适,误诊为颈椎病。4.口眼干:误诊为干燥综合征。5.低热:功能性低热,长期低热,没查到其他原因,抗焦虑治疗后,低热缓解。[识别功能性风湿病的经验体会]1、看神态、表情,往往神态焦虑。2、症状特点。怕风怕凉多见,疼痛性质不同于其他。3、是否为多系统症状,4、有无致压力大、情绪低落的负性生活事件,5、病史,是否已经诊断过焦虑/抑郁。6、家族史。[治疗]药物治疗:1、抗抑郁药:度洛西汀、米那普仑、阿米替林、文拉法辛、氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林等。风湿科最常用欣百达(度洛西汀),具备平衡的双通道机制,全面改善抑郁、焦虑、痛性不适症状。2、普瑞巴林、加巴喷丁,3、马来酸氟吡汀,4、曲马多(不能与抗抑郁药物合用,诱发5-羟色胺综合征)、5、劳拉西泮、唑吡坦、佐匹克隆、奥氮平等。非药物疗法:疾病教育,认知行为疗法和运动疗法。扳机点注射、推拿、太极、瑜伽、针灸和肌筋膜释放治疗等。参考文献:周穗赞, 王晓莉, 王燕, 等. 河北省某村妇女产褥期传统行为及相关疼痛性疾病研究. 中国妇幼保健, 2006,21(19): 2708-2710.本文系梁东风医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、血、尿常规和血沉、C反应蛋白(CRP) 1.血常规和血沉检查 急性发作期,外周血白细胞计数升高,通常为(10~20)×109/L,很少超过20×109/L。中性白细胞相应升高。肾功能下降者,可有轻、中度贫血。血沉增快,通常小于60mm/h。 2.尿常规检查 病程早期一般无改变,累及肾脏者,可有蛋白尿、血尿、脓尿,偶见管型尿;并发肾结石者,可见明显血尿,亦可见酸性尿石排出。注意尿ph值。 二、血尿酸测定(最好肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶谱等生化项目一起查) 急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。一般认为采用尿酸酶法测定,男性416μmol/L(7mg/dl),女性>357μmol/L(6mg/dl),具有诊断价值。若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素,则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。有2%~3%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于上述水平。有几种考虑:①中心体温和外周关节温度梯度差较大;②机体处于应激状态,分泌较多肾上腺皮质激素,促进血清尿酸排泄,而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高;③已用排尿酸药或皮质激素治疗的影响。4 可能尿酸本来就不高,只是剧烈波动。5假性痛风。 高尿酸是代谢性疾病,所以要常规查血脂、血糖、血压。高尿酸还是心血管危险因素之一,要注意有无心血管受累,常查查心电图,血管B超可以看到血管病有没有粥样硬化。还可以查空腹胰岛素,这样可以观察下胰岛素抵抗的问题。 三、尿尿酸含量测定 在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下,正常男性成人24h尿尿酸总量不超过3.54mmol/(600mg/24h)。原发性痛风病人90%尿尿酸排出减少。而尿尿酸大于750mg/24h,提示尿酸产生过多,尤其是非肾源性继发性痛风,血尿酸升高,尿尿酸亦同时明显升高。尿尿酸测定也是选择降尿酸药物的重要参考指标。尿酸排泄减少才考虑用促尿酸排泄的药物,如苯溴马隆片。 四、关节腔穿刺检查穿刺液检查,有助于诊断(约95%以上急性痛风性关节炎滑液中可发现尿酸盐结晶)及鉴别诊断(如感染性关节炎,强直性关节炎外周关节受累,骨关节炎,反应性关节炎,副肿瘤综合征等) 五、痛风结节内容物检查 对于痛风结节进行活检或穿刺吸取其内容物,或从皮肤溃疡处采取白垩状粘稠物质涂片。 六、X线摄片检查 肾脏B超 尿酸盐沉积可引起炎症反应和软骨、骨皮质破坏。这些部位摄片,可见关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影,呈穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状,病变周边骨质密度正常或增生,界限清晰,有利于与其它关节病变鉴别。 肾脏B超,可以排除尿酸结石。以及肾脏损害、肾功能不全引起的继发性高尿酸。七、双能CT系统(DECT) DECT是近期诞生的,为无创检测手段。可以用绿色表示尿酸盐晶体在关节内的沉积,清晰显示尿酸盐结晶。检测尿酸沉淀的具有高灵敏度。从某种程度上甚至可以代替关节腔穿刺抽取关节液找尿酸结晶。在鉴别诊断不明原因单关节肿痛方面有很好的价值。八、肿瘤指标。 主要是排除一些继发的高尿酸血症引起的痛风。 九、血铅检查。年龄小于25岁注意遗传方面的检查。十、如果不是典型部位痛风发作,还应该注意排除其他关节病,比如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等,可以考虑查类风湿因子(RF),抗CCP抗体,HLA-B27等。 十一 关节磁共振。有些关节发痛风是因为外伤诱发的,这时为了明确诊断,要做磁共振。还有一些平素确实有痛风,某次因外伤导致关节肿痛可能就误以为痛风发作。痛风急性发作时虽然痛,但不会影响功能,如果关节功能受损,就要考虑磁共振等明确有没有肌腱、骨骼等损伤。